A diabéteszes angiopátia a cukorbetegség szövődményeként bekövetkező érelváltozások összefoglaló neve, amely növeli az amputáció kockázatát. Az angiopátia kialakulásának kockázata összefügg a beteg korával, a betegség nehézségi fokával, a neuropátia jelenlétével, és hogy mióta cukorbeteg az illető. A cukorbetegség diagnosztizálása idején az angiopátia kimutatható a cukorbetegek 8%, 10 év után a 15% és 20 év után a 45%-ánál. A diabéteszes angiopátiát hagyományosan diabéteszes makro- és mikroangiopátiára osztjuk (DM). A diabéteszes makroangiopátia a nagy verőerek károsodása, amikor a nagyobb artériák elmeszesednek. A cukorbetegek érelmeszesedése morfológiai szempontból nem tér el különösebben a nem cukorbetegek érelmeszesedésétől, de vannak bizonyos sajátosságai. Gyakrabban fordul elő, gyorsabb lefolyású, jobban szétterjed, nagyobb multiszegmentális elváltozással és elégtelen kollaterális vérkeringéssel. A makroangiopátia általában mindkét alsó végtagot érinti, többnyire perifériás, és a szakaszos szűkületek az a.popliteától disztálisan vannak. A nehezebb lefolyású típusa a fontosabb – a kritikus végtagi ischaemia 5-ször gyakrabban fordul elő. A diabétesz nem elégséges glikémiás kompenzációja összefügg a diabéteszes angiopátia kialakulásának kockázatával, függetlenül más kockázati tényezőktől. A HbA 1C értékének minden egyes 1%-os növekedése 28%-kal növeli ezen komplikáció kialakulásának a veszélyét. A perifériás érelmeszesedés jelenléte súlyosan érinti a cukorbeteg további kilátásait. A tünetegyüttes szempontjából a betegek többsége stabilizált, viszont megnő a társult kardiovaszkuláris esetek száma, ezekből 20% a nonfatális stroke, és a rá következő 5 évben 30%-kal nő az elhalálozások száma. A cukorbetegek 5-10%-át érinti a mediakalcinózis, a Mönckeberg-féle szklerózis, viszont 50%-át azoknak a cukorbetegeknek, akik diabéteszes láb szindrómában szenvednek. A nagyobb artériák elmeszesednek, az érfalak megvastagodnak, elvesztik rugalmasságukat. A diabéteszes mediakalcinózis nem olyan jóindulatú betegség, mint ahogy eredetileg azt az idiopátiás mediakalcinózisról gondolták. Mindez nehezíti a vérnyomásmérést a bokán, így „hamisan negatív” méréseredményt kaphatunk. A bokán mért vérnyomás ún. „biztonságos eredménye” ellenére is keletkezhetnek hibák a cukorbetegek alsó végtagjain (mivel az erek nem összenyomhatóak), a mediakalcinózis tehát elfedheti a perifériás artériás obliteratív betegség jelenlétét.
Klinikai kép
A páciens jelezhet olyan tipikus klaudikációt, amit azoknál a nem cukorbeteg pácienseknél is ismerhetünk, akik perifériás artériás obliteratív betegségben szenvednek. A klinikai képet azonban gyakran nagymértékben módosítja az egyidejűleg jelen levő neuropátia, mégpedig kétféleképpen. Először is a neuropátia azt okozhatja, hogy a páciens a súlyos, csaknem kritikus ischaemia ellenére sem érzi a klaudikációs, és a nyugalmi fájdalmat sem. Másodsorban maga a neuropátia okozhat az ischaemiájéhoz hasonló tüneteket /pl. az éjszakai lábfájdalmak), még az áteresztőképességgel rendelkező artériák esetében is. A betegség tünetmentes lefolyása a betegek felénél fordulhat elő, de a tünetmentes perifériás artériás obliteratív betegség azzal a nagyobb veszéllyel jár, hogy további kardiovaszkuláris megbetegedések alakulnak ki.
Diagnosztika
Anamnézis, klinikai kivizsgálás (pulzálás, trofikus változások), laboratóriumi kivizsgálás (az arterioszklerózis kockázati tényezői), a noninvazív műszeres kivizsgálások közül a Doppler vizsgálat, a boka-kar –index (ABI, ankle-brachia index) meghatározásával. Ezt a mutatót úgy számítjuk ki, hogy a bokán mért szisztolés vérnyomást osztjuk a karon mért szisztolés vérnyomással. Az egészséges erekkel rendelkező pácienseknél 1,0-nál nagyobb hányados jön ki. Jelenleg az ABI index a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás erős prediktora, előrejelzője – az ABI index értéke és a mortalitás között inverz, fordított összefüggés van. A csökkent ABI indexet a többi kardiovaszkuláris betegség kockázatával kapcsoltak össze, függetlenül a többi kockázati tényező jelenlététől.
ABI index – értékelés
˃ 1 Norma
0,9 – 1 Index mérése terhelés után (20%-os csökkenés = perifériás artériás obliteratív betegség
0,7 – 0,9 Enyhe és közepesen súlyos obliteratív folyamat
0,6 – 0,7 Súlyos obliteratív folyamat
˂ 0,6 Az artéria obliterációja
˂ 0, 5 kritikus végtagi ischaemia
˃ 1,3 Mediakalcinózis
A cukorbetegeknél a mediakalcinózis gyakori előfordulása miatt az ABI index mérésének megvannak a maga korlátai, mivel a krurális artériák összenyomhatatlanok /ABI ˃ 1,3), de ez nem zárja ki a perifériás artériás obliteratív betegség jelenlétét. Ilyen lelet esetén a perifériás artériás obliteratív betegség diagnosztizálásához más kivizsgálási módszereket kellene használni, leggyakrabban a duplex szonográfiát vagy a lábujjak artériás nyomásának a meghatározását – TBI (toe-brachial index), patológiai értéknek a TBI ˂ 0,7 felel meg. Az utóbbi években fokozatosan változik a diabéteszes mediakalcinózis megítélése, amit már nem tartanak „jóindulatú betegségnek”, a magas ABI indexet is a magas mortalitás jelének tekintik. Az artériás rendszer duplex szonográfiája lehetőséget nyújt az aterosklerotikus plakkok morfológiai és hemodinamikai jellemzésére, ez jelenleg az artériás megbetegedések diagnosztikájában az „arany standard” módszerek közé tartozik. További noninvazív vizsgálatok, amelyeket a perifériás artériás obliteratív betegségek diagnosztikájában használnak, a CT és a NMR angiográfia, amelyek azonban költségesebbek és kevésbé hozzáférhetőek, mint a duplex szonográfia. A digitális szubtrakciós angiográfia az invazív kivizsgálási módszerek közé tartozik, amelyre a kritikus végtagi ischaemia Fontaine skála szerinti III. és IV. stádiumában levő betegek javallottak, amennyiben javasolt az azt követő revaskularizáció. A mikrocirkulációs zavarok diagnosztizálásában a transkután oximetriát és a kapillaroszkópiát alkalmazzák.
Gyógykezelés
Az alapkezeléshez tartozik a diabétesz metabolikus kompenzációja és az ateroszklerózissel társuló kockázati tényezők szigorú ellenőrzése. A társult kardiovaszkuláris komplikációk megelőzése szempontjából elengedhetetlen az antiagregációs gyógykezelés (acetilsalicilsav, klopidogrél), bár a klaudikáció javulására szempontjából a hatása nem bizonyított. A vazoaktív anyagok közül a naftidrofuril, pentoxifilín, sulodexid és a prosztaglandinok használatos. A perifériás artériás obliteratív betegség gyógyításánál a revaskularizációs módszerek közül vagy az endovaskuláris (angioradiológiai) – perkután transluminális angioplasztikát (PTA) mint önálló eljárást használják, illetve kombinált eljárás keretében ezt követően a dilatált szakaszt fém sztenttel megerősítik, vagy angiosebészeti beavatkozásokat használnak – erek rekonstrukciója (bypassok). A kritikus ischaemiában szenvedő páciensek többségénél elvégezhető a revaskularizáció, és a megfelelően és helyesen indikált revaskularizációs eljárással az esetek 90%-ban meg lehet menteni a végtagot az amputálástól.